|
L'articolo pubblicato su Repubblica delle Donne di Sabato 11/7/09 sulle Dipendenze rende necessaria una replica. Mi associo con quanto affermato da Riccardo Gatti ma aggiungerei qualcosa di più. Vorrei discutere in primo luogo Il titolo del saggio di Gene Heyman a cui fa riferimento l'articolo: "Addiction, a disorder of choice" che si potrebbe tradurre: " Dipendenza, un problema di scelta". Gli esempi citati nel saggio rimandano all'uso della ragione come soluzione del problema della tossicodipendenza. Il ragionamento sarebbe :"...siccome c'è qualcosa di più importante nella mia vita rinuncio alla droga..." Dunque si tratterebbe di un richiamo all'uso della ragione, capace di scegliere cosa è meglio fare nella nostra vita. Un principio di questo genere riconduce ad una visione cartesiana del funzionamento mentale che attribuisce alla Ragione il primato quando si tratta di operare delle scelte. La moderna neuropsicologia con il sostegno della risonanza magnetica funzionale ha pienamente confutato questo assunto indicando l'importanza ed il primato delle emozioni nelle nostre scelte. A sostegno di ciò si consideri l'opera di Antonio Damasio dal titolo suggestivo " L'errore di cartesio". Vi sono altri studi riguardanti il problema della scelta che consentono di addentrarci ulteriormente nel problema della dipendenza. Faccio riferimento a quanto è emerso dallo studio della funzione della regione del cervello denominata Corteccia Anteriore del Cingolo che risulta essere coinvolta nella rilevazione degli errori. Per comprendere la funzione di questa area è necessario premettere un'altra spiegazione. R.Schultz sperimentando su animali ha individuato neuroni dopaminergici denominati "neuroni della predizione" perchè si attivano in previsione di una ricompensa secondo uno schema che è stato appreso. Se la predizione risulta errata e la gratificazione non arriva, dalla Corteccia Anteriore del Cingolo parte un segnale che viene denominato "negatività legata agli errori". Questo segnale obbliga a notare l'evento imprevisto. Semplificando ulteriormente si può dire che la corteccia anteriore del cingolo aiuta a tenere conto degli errori e a farne buon uso in futuro. La capacità di prendere buone decisioni necessita dell'integrità di questo sistema che consente di imparare dagli errori. Da studi recenti è stato confermato che una alterazione genetica specifica può determinare una riduzione di recettori dopaminergici nella Corteccia Anteriore del Cingolo e che i sogetti con questa alterazione possono con maggiore facilità sviluppare dipendenza da droga o alcol. La caratteristica più marcata della Corteccia Anteriore del Cingolo e data dalla presenza di Neuroni Fusiformi , cellule lunghe e sottili che sono in grado di trasmettere segnali emotivi a tutto il cervello ad una velocità superiore a quella di altri neuroni in formandoci su come dovremmo sentirci a seguito di una certa esperienza. Il ripetersi degli aggiustamenti a seguito di predizioni sbagliate costituisce il vero apprendimento che si fonda sul ruolo centrale delle emozioni. Quando si parla di decisioni, perciò, è necessario tenere conto dello stato emotivo del cervello e di quanto in precedenza è stato possibile apprendere dagli errori. Il che presuppone un sistema di veicolazione delle emozioni integro. Dopo anni di dipendenza da sostanze come la cocaina, che ogni volta che viene assunta produce una profonda alterazione emotiva, un segnale di "piacere" legato ad una vera e propria innondazione di dopamina nel cervello, è ben difficile immaginare che il sistema decisionale che si fonda su un buon immagazzinamento di esperienze errate da parte di un sitema neurologico integro, possa ben funzionare. L'esperienza clinica su centinaia di casi ci mostra soggetti che hanno perso completamente la capacità di riconoscere le loro emozioni e di impiegarle a qualunque livello. Come è dimostrato da altri studi ( Gerra) nel cervello di cocainomani rimane depositata per circa 6-12 mesi una traccia biologica sensibile a stimoli soggettivamente correlati alla cocaina che innescano fenomeni di "craving". In tali condizioni, testimoniate da molti pazienti cede ogni capacità di decidere secondo ragione e non vi sono doveri famigliari o economici o nuove opportunità che possono essere percepite come preferibili. Dunque, se la dipendenza è un problema di scelta, la scelta stessa è un problema giacchè è sotto il dominio di impulsi che precedono ogni possibile ragionamento. La ragione, secondo una visione più recente, può essere considerata una sorta di avvocato che trova spiegazioni "razionali" per ciò che è stato già deciso. Per approfondire questo argomento si consulti il bel libro di Jonah Lehrer ( Codice Edizioni. Torino. 2009) " Come Decidiamo". Quali pericoli possono scaturire dall'idea che una dipendenza possa essere abbandonata sulla base di un ragionamento? E' tutto ciò che accade prima che un soggetto dipendente decida di " farsi aiutare" correttamente. I familiari cercano di coinvolgere il paziente ( ci si permetta di chiamarlo così, onorando la sua radice latina dal verbo " patior" ,soffrire, patire) con impegni stimolanti che vanno da un lavoro più soddisfacente all'approvazione dell' idea di fare un figlio ( quando ancora non si è diventati psicologicamente adulti responsabili), cambiamenti di casa e di città nella ingenua fantasia che una condizione che imponga responsabilità al paziente generi nello stesso la capacità di essere responsabile disconoscendo completamente il fatto che la capacità di essere responsabile necessita di una capacità "emotiva" di percepire la responsabilità. I soggetti tossicodipendenti non hanno difficoltà a riconoscere che un comportamento è più giusto di un altro e che drogarsi è dannoso, ciò che manca ,è un marcatore emotivo che spinga la volontà del paziente nella direzione della sobrietà, della astensione dalle sostanze. In questa difficile scelta entrano in conflitto una rappresentazione del piacere vincolante e molto potente ( tale, come si è detto sopra, da lascire una traccia biologica individuabile con la pet o con la risonanza magnetica funzionale) ed una visione razionale (priva di "sostegno emotivo") che facilmente soggiace alle richieste di soddisfazione emozionale. L'agire "bene" funziona se è stato possibile apprezzare il piacere che tale comportamento genera e farne un apprendimento ma la generazione del piacere nei soggetti dipendenti, proprio perchè hanno sviluppato una dipendenza, è già occupata e concentrata sulla droga. Fintanto che si pensa e si conferma nel paziente che per uscire dalla droga è sufficiente dedicarsi ad altri interessi o farsi trainare da una o più responsabilità si negano alcuni aspetti della tossicodipenza: Spesso la struttura di personalità del soggetto è organizzata sul bisogno di sensazioni forti (high sensaztion seeking) in mancanza delle quali diventano vittime della noia e dell'impazienza. Una tale caratteristica di personalità non trova "interessanti" i comuni "interessi" e hobby perchè non dotati della capacità di produrre stimolazioni elevate. Molte attività vengono intraprese e altrettante abbandonate. La droga in questi casi rappresenta un incontro ideale capce di fornire, nel caso della cocaina, la stimolazione ricercata. Circa la tendenza ad essere vittime della noia e trovare poco stimolanti varie attività valga come esempio la testimonianza di un paziente che la seconda volta in cui si è lanciato da un ponte appeso all'elastico ha trovato la cosa "non più eccitante". Si trattava di un cocainomane quasi trentenne che era riuscito, abusando di cocaina, a prodursi un'insufficienza cardiaca. Altre personalità sono situate all'estremo opposto, necessitano di spegnere qualcosa nel loro mondo interno che non consente loro di apprezzare alcuna esperienza. Questo è il caso della eroinomania. L'eroina tanto diffusa negli anni '80, soprattutto se assunta in vena produceva un'intenso (quanto effimero ed illusorio) senso di benessere seguito da una sedazion e fintanto che non iniziava il " craving". Eroina e cocaina possono essere considerate algli estremi opposti di un campionario di droghe da quelle "sedative" a quelle "eccitanti" con equivalenti funzionamenti di personalità che ne guidano la scelta. Proprio le responsabilità ( lavoro, matrimonio, nascita di un figlio etc.) che , per essere sostenute necessitano di capacità di fronteggiamento sono state causa di abuso di droga o causa di ricaduta. Questo è un dato verificabile sulle cartelle di centinaia di casi clinici che abbiamo avuto in trattamento. Infine, che male c'è a considerare la dipendenza una malattia? Tutte le volte che ho sentito una obiezione a considerare la tossicodipendenza una malattia mi sono sempre domandato da quale sensibilità offesa sorgesse questa obiezione e prima ancora quale offesa contenesse l'idea di malattia. Il concetto di malattia non dovrebbe contenere in epoca moderna alcun tratto di giudizio negativo di chi ne è afflitto. Dovremmo essere ormai liberi dal fatto che la malattia non è la punizione per una colpa. Forse chi impiega il proprio tempo e la propria attività cerebrale per dimostrare che la dipendenza non è una malattia risente ancora di antichi retatggi che prevedono per i malati sospetto, condanna, segregazione. Questo è il carico che in epoche passate è stato aggiunto a chi soffriva di una mallattia fino al punto di doversi pensare rifiutato dalla società. E ' stato così per la lebbra, per la sifilide, per la tbc e in epoca recente per l'AIDS ma anche per la semplice seriopositività. Anche i malati di cancro tendono ad occultarsi aggiungendo al terrore della malattia la preoccupazione per il rifiuto sociale. La moderna fisiopatologia sa quando un malato deve essere isolato perchè può essere fonte di contagio o perchè per il malato stesso il contatto con altre persone può costituire un pericolo. Si tratta di provvedimenti medici e non di marchi sociali. Ma evidentemente la parola malattia genera l'associazione con contenuti emotivi che ne aggravano il suo significato. Ciò che fa paura affonda le sue unghie nei nostri circuiti emotivi ed il desiderio di allontanare ogni malattia può tradursi nell'incontrollato bisogno di allontanare i malati per differenziarli da noi. E' nelle pieghe della nostra attitudine a giudicare male chi è malato, ed a desiderare di allontanarlo fisicamente, come premessa dell'allontanamento dalla nostra mente dell'idea che esistano malattie, che alberga la nostra paura di essere ricosciuti affetti da una malattia da parte degli altri. Così non si sviluppa una matura empatia con le persone malate. Tali intrecci emotivi trovano espressione nell'abbandono di terapie, scambiato con il desiderio di non averne bisogno, perchè prendere dei farmaci, o anche fare una psicoterapia, significa non già curasi ma essere malati. Il ragionamento è: se non prendo più farmaci o non faccio più sedute non sono malato. Figlia di questa impostazione è l'idea di " farcela da solo". Qui troviamo il crocicchio con la negazione di certi comportamenti come malattia. Ma cosa significa la parola malattia? In primo luogo la malattia è una condizione che impedisce ad una persona di esprimere le potenzialità di cui è dotato sia dal punto di vista fisico che psichico e che può provocare menomazioni permanenti e mettere a rischio la vita di un soggetto fino a provocarne il decesso. Dal mio punto di vista significa anche annunciare che esiste una disfunzione che impegna responsabilmente il medico ( e quindi lo specialista ) a spiegare il più chiaramente "come è fatta" questa disfunzione ( o altrimenti detta malfunzionamento- tutte le malattie corrispondono al malfunzionamento di qualcosa, nel corpo o nella psiche) quali pericoli comporta attuali e futuri e con quale estensione sulle persone prossime o la popolazione ingenere, di conseguenza spiegare quali sono le cure attuali più efficaci relativamente alla disfunzione individuata con la massima precisione possibile e chi è in grado di porle in essere. Proviamo a spiegare questo assunto. Parlare in termini generali della tossicodipendenza è come ridurre l'insieme delle malattie somatiche alla semplice definizione di "morbo", una definizione diffusa in epoche antecedenti la medicina moderna fondata sulla chimica , la biochimica, la fisica, la fisiologia e appoggita su moderne strumentazioni diagnostiche . Non produce nè informazioni utili nè consente di sostenere provvedimenti terapeutici utili. La medicina diventa utile ed efficace quando si impegna sul malato e non sulla malattia intesa in senso astratto per quanto ben descritta. Gli studenti di medicina riconoscono a proprie spese la differenza fra la Patologia Medica e la Clinica Medica praticata al letto del malato. Così è per le Dipendenze. Il soggetto dipendente è il risultato di molte dinamiche che si snodano nella storia del paziente. Traumi abbandoni, indisponibilità psicologica dei genitori, una dotazione biologica che espone facilmente alla frustrazione e alla noia, una dotazione geneica che produce una particolare reattività alle sostanze stupefacenti, una scarsa dotazione di dispositivi di "resilience"( in termini semplici caratteristiche che rendono possibili superare situazioni difficili e svantaggiose nella vita), le relazioni extrafamiliari entro le quali si è cresciuti, l'ambiente. L'impasto specifico di queste variabili produce una condizione "disfunzionale" che trova nella droga il suo rimedio. Va precisata che non sempre l'uso della droga è sostenuto da una sofferenza psichica ricosciuta dal soggetto dipendente, è frequente una sorta di incapacità di fare esperienze piacevoli, una sorta di "impotenza esistenziale". La droga diventa il "Viagra"per superare questa impotenza. Rinunciare alla droga per molte persone significa tornare al grigiore quotidiano, ad essere collocati in uno scenario in cui non si ritrova nulla di stimolante sempre alle prese con il ricordo tentazione delle "esperienze di piacere" che la droga consentiva. L'atteggiamento di fronte alla televisione descrive bene lo schema della condizione esitenziale. Un continuo "zapping" alla ricerca di qualcosa che liberi dalla noia. La scala di ciò che più ha valore forma i suoi gradi non certo sul principio di responsabilità ma sul principio del piacere. Per trovare il piacere nell'essere responsabili è necessario aver raggiunto la capacità di sublimare gli impulsi primitivi ( regolati sul principio del piacere) ed i soggetti dipendenti, già spesso poco dotati all'origine di canali di sublimazione efficaci, danneggiano ulteriormente questi canali, mano a mano che fanno uso di droga. La interpretazione che il lavoro di Otto Kerberg ha dato dei Disturbi di Personalità insieme agli studi sull'Attaccamento e la Capacità di Mentalizzazione ed agli studi di Drew Westen, per citarne alcuni, hanno permesso di far luce sui funzionamenti complessi della personalità fornendo al contempo una guida per sviluppare strumenti diagnostici sempre più validi che permettono una visione più accurata dei malfunzionamenti che si esprimono anche con la tossicodipendenza. Quando si dice che la dipendenza è una malattia si afferma che esiste una possibiltà di aiuto ad una persona che, anche se spesso non lo manifesta in forma evidente, vive in uno stato di profonda solitunide. La droga rischia di essere il suo unico oggetto di relazione. Un soggetto dipendente non va lascito nella sua solitudine nell'illusione di "farcela da solo". Dietro a questa posizione c'è lo spettro di sentimenti di impotenza e di fallimento dopo tentativi ripetuti di abbandonare la sostanza senza successo. Sostenere l'idea che "può farcela da solo" non solo apre una facile via alla colpevolizzazione ma più frequentemente significa "sbrigatela da solo". Il soggetto dipendente va aiutato a comprendere come e di cosa è fatta la sua schiavitù costruendo insieme a lui le risorse psichiche e restaurando quelle danneggiate. |
